→ Último dia trabalhado — informar a data do último dia em que efetivamente houve trabalho do acidentado, ainda que a jornada não tenha sido completa.
→ Local do acidente — informar onde ocorreu o acidente.
→ Atestado Médico — deverá ser preenchido por profissional médico devendo constar a CRM do médico que emitiu o documento e a CID da lesão ou doença. No caso de acidente com morte, o preenchimento é dispensável, devendo ser apresentada a certidão de óbito e, quando houver, o laudo de necropsia. Informar o nome do local, data e hora da ocorrência.
→ Duração provável do tratamento — deverá também ser preenchido por profissional médico.
→ Necessidade de afastamento do trabalho — informar o tempo de afastamento solicitado por profissional médico.
→ Descrição e natureza da lesão — informar qual o tipo de lesão sofrida no acidente.
→ Diagnóstico provável — informar, objetivamente, o diagnóstico com o CID da moléstia.
Obs.: Havendo recomendação especial para a permanência no trabalho, justificar.
